Personalien Kind

Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ / Ort:
Geburtsdatum: (TT.MM.JJJJ)
Gewünschtes Eintrittsdatum: (TT.MM.JJJJ)
Voraussichtliches Austrittsdatum: (TT.MM.JJJJ)

Montag Dienstag Mittwoch Donnerstag Freitag
Ganzer Tag
70% bis 14 Uhr
70% ab 11 Uhr
(kein Aufenthalt)

Personalien der Mutter / Erziehungsberechtigten

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PLZ / Ort:
Geburtsdatum: (TT.MM.JJJJ)
Zivilstand:
Telefon Privat:
Telefon Geschäft:
Telefon Mobil:
E-Mail:

Personalien des Vaters / Erziehungsberechtigten

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Geburtsdatum: (TT.MM.JJJJ)
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